Kontaktdaten: |
Anrede:
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Titel:
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Vorname:
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Nachname (Bei Vereinen bitte den Vereinsnamen in Klammern):
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E-Mail:
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Telefonnummer:
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Welche Haushaltsmitglieder gibt es noch? (Namen,Verwandtschaftsgrad):
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Geburtstag:
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Adresse zum Zeitpunkt der Flut: |
Straße und Hausnummer:
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PLZ:
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Ort:
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Ortsteil falls wohnhaft in Bad Neuenahr-Ahrweiler:
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Adresse aktuell (nur falls abweichend): |
Straße und Hausnummer:
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Ort:
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PLZ:
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Vereinsadresse (falls du dich für einen Verein anmeldest): |
Verein:
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Straße:
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PLZ:
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Ort:
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Telefon:
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E-Mail:
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Bedarf aktuell und in Zukunft
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Aktueller Bedarf. (Gebe gerne alles ein, was Dir einfällt. So erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, das wir etwas davon haben oder es organisieren können):
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Mittelfristiger Bedarf. (Gerne in allgemeinen Kategorien und mit Angabe ab wann Du es ungefähr brauchen wirst):
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Fragen: |
In welcher Etage war Deine Wohnung? Oder war es ein Haus?:
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Wie hoch stand das Wasser bei Dir?:
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Warst Du Mieter oder Eigentümer der betroffenen Wohnung/des Hauses?:
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Hattest Du eine Elementarversicherung, die für die Schäden aufkommt?:
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Hast Du regelmäßigen Zugriff aufs Internet?:
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Gibt es sonst noch etwas, was Du uns mitteilen möchtest?:
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Nachweise:
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Betroffenheitsbescheinigung:
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