Aufnahmeantrag für das tamed Ärzte- und Therapeutenverzeichnis

Anrede:
Titel:
Vorname: *
Nachname: *

Firmenadresse:
Name der Firma: *
Firma Straße: *
Firma PLZ: *
Firma Ort: *
Firma Telefon:
Firma E-Mail:
Branche:
Welchen beruflichen Abschluss haben Sie?: *


Bitte nennen Sie Ihren Behandlungsschwerpunkt bzw. Ihre Zusatzqualifikationen:


Der Eintrag soll unter folgender Rubrik erfolge:
Praktischer Arzt
D-Arzt
FA für Allgemeinmedizin
FA Chirurgie
FA Orthopädie und Unfallchirurgie
FA Orthopädie
Masseur
Physiotherapeut
Feldenkrais-Methode
GYROKINESIS®
GYROTONIC®
Osteopath
Pilates Gerätetraining
Pilates Mattentraining
Spiraldynamik®
Ernährungswissenschaftler
Psychologe
Tanztherapeut
Ergotherapeut


Sonstige Fachrichtungen, z. B. Ernährungstrainer etc. (Bitte genaue Angaben zur Fachrichtung, Zusatzbezeichnungen):


Welche Erfahrung haben Sie in der Behandlung von Tänzern? (Bitte Anzahl der Jahre und Art der Tänzer, z. B. Profis, Studenten, angeben):


Wie viele Tänzer behandeln/beraten Sie durchschnittlich im Monat?:


Welche Tanzrichtungen sind bei Ihren Patienten/Klienten vertreten?:
Afro
Ballett
Jazz
Musical
Oriental
Step
Zeitgenössisch/Modern
Tanzsport


Andere Richtungen:


Bitte geben Sie Ihre Sprechstunden an:


Wie rasch bekommt ein Patient einen Notfalltermin?:


Behandeln Sie Kassenpatienten?: *


Kooperieren Sie mit weiteren Ärzten/Therapeuten, die auf dem Gebiet der Tanzmedizin Erfahrung haben? Bitte teilen Sie uns zur kontinuierlichen Erweiterung des medizinischen Netzwerks von tamed ggf. deren Namen und Adresse mit.:


Bitte geben Sie uns weitere Informationen, die für die Optimierung der medizinischen Versorgung von Tänzern von Bedeutung sein können:


Bitte senden Sie uns Ihren tabellarischen Lebenslauf zu: *




A U F N A H M E A N T R A G

* Ich habe die Aufnahmebedingen gelesen und verstanden.

Hiermit willigen Sie ein, dass tamed die jährliche Gebühr einmalig sofort und dann jährlich zusammen mit Ihrer Mitgliedschaftsgebühr von Ihrem im Mitgliedsantrag angegebenen Konto abbucht (Bitte prüfen Sie ggf. Ihre Kontodaten auf Richtigkeit). Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden.
Kontoinhaber:
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Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.

Bemerkung:
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