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Hiermit beantrage ich die Fördermitgliedschaft im Sozialfelle e.V. Die Satzung sowie die Gebührenordnung sind mir bekannt und werden von mir anerkannt.
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Antragsteller: |
Anrede:
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Titel:
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Vorname:
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Nachname:
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Geburtsort:
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Familienstand:
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Foto:
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Private Anschrift: |
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Privat Straße:
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Privat PLZ:
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Privat Ort:
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Geschäftliche Anschrift: |
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Name der Firma:
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Firma Straße:
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Firma PLZ:
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Firma Ort:
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Kontakt:
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Privat Telefon:
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Privat Mobil:
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Privat E-Mail:
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Firma Telefon:
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Firma Mobil:
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Firma E-Mail:
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E-Mail an:
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Post an:
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Ich zahle einen Mitgliedsbeitrag in Höhe von (Bitte nur ein Feld ausfüllen!):
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Monatlich (min. € 10,-) :
Abbuchung jeweils am 1. eines Monats
oder
vierteljährlich (min. € 30,-) :
Abbuchung jeweils am 1.1., 1.4., 1.7., 1.10.
oder
halbjährlich (min. € 60,-) :
Abbuchung jeweils am 1.1. und 1.7.
oder
jährlich (min. € 120,-) :
Abbuchung jeweils am 1.1.
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Ich beantrage eine Ermäßigung (€ 5,- monatlich) (Die erforderlichen Nachweise reiche ich innerhalb von 7 Werktagen postalisch nach. Ansonsten wird mir der volle Beitrag berechnet.)
Wird der Antrag im laufenden Abrechnungszeitraum gestellt, erfolgt eine anteilmäßige Berechnung (ausgenommen monatliche Zahlungsweise).
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SEPA-Lastschriftmandat
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE34ZZZ00002123075
Mandatsreferenz: (wird separat mitgeteilt)
Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung
* Ich ermächtige den Zahlungsempfänger Sozialfelle e.V. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger Sozialfelle e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
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Kontoinhaber:
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IBAN:
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Bank:
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BIC:
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* Ich bestätige, von der Satzung des Vereins "Sozialfelle e.V." Kenntnis genommen zu haben und erkenne diese an.
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Wichtiger Datenschutzhinweis
* Ich willige ein, dass meine Daten elektronisch zum Zwecke der Abrechnung und Kommunikation gespeichert werden. Mir ist bekannt, dass ich die Löschung meiner gespeicherten Daten verlangen kann, sofern keine gesetzlichen Regelungen dem widersprechen. Ich kann jederzeit eine Auskunft über die gespeicherten Daten anfordern. Hierzu genügt eine kurze Mitteilung an Sozialfelle e.V., Möörkenweg 31, 21029 Hamburg.
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