Infotag für betroffene Patienten und Angehörige am 18.11.2017

Kosten:
10 Euro (als externer Teilnehmer)
5 Euro (Teilnahmegebühr Begleitung externer Begleiter)
Anrede:
Titel:
Vorname*:
Name*:
Firma:
Straße:
Ort:
PLZ:Ort:Land:
Telefon-/Mobilnummer:
E-Mail*:
Wer in Ihrer Familie ist betroffen?:
 ich selbst
 mein Partner
 Kind
 andere
Sind Sie oder einer Ihrer Angehörigen dialysepflichtig?:
ja
nein
Welche Erwartungen haben Sie an die Veranstaltung? Stellen Sie Ihre Fragen vorab.:
Begleitung:
Anmerkungen:
Spam-Schutz-Abfrage: Bitte geben Sie die folgende Nummer ein: